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Grossesse

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L’objectif est d’aider au suivi de la grossesse normale et améliorer l’identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales pouvant potentiellement compliquer la grossesse afin d’en adapter si besoin le suivi.


 

Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé

  Consultation préconceptionelle Consultation avant 10 SA Consultation avant 15 SA

Examens cliniques et biologiques

  Etablir le diagnostic de grossesse et dater la grossesse Etabli la déclaration de grossesse et fixer la date présumée de l ‘accouchement
Examen gynécologique, frottis cervical (si plus de 2-3 ans) Examen générale et gynécologique : PA, poids, seins, frottis cervical Examen clinique : PA, poids, hauteur utérine à partir de 4 mois, bruits du coeur

Sérologies prescrites

  • Groupe sanguin (A, B, O, rhésus complet et Kell)
  • Toxolasmose et rubéole
  • Recherche agglutines irrégulières

Sérologies prescrites obligatoirement

  • Groupe sanguin (A, B, O, rhésus complet et Kell)
  • Toxplasmose et rubéole
  • Syphilis
  • Glycosrie et protéinurie
  • Recherche agglutinines irréglières

Sérologie prescrites

  • Toxoplasmose si négatif
  • Rubéole si négatif (jusqu’à 18 SA)
  • Glycosurie et protéinurie

Sérologie proposée

VIH (population à risque)

Examens proposés systématiquement

  • Sérologie VIH 1 et 2
  • Dépistage combiné du 1 er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant la clarté nucale et les marqueurs sériques

Examens proposés systématiquement

  • Dépistage des anomalies chromosomiques fœtales : marqueurs sériques du 2 ème trimestre en l’absence de dépistage du 1 er trimestre

Examens proposées éventuellement

  • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
  • Dépistage d’une anémie si facteur de risque

 

 

 

 Information et prévention

Recherche des   facteurs de risques ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d‘éventuels facteurs de stress et toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille)
Sensibiliser aux effets du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’usage de drogues et de médicaments tératogènes
Prévenir des anomalies de fermeture du tube neural (jusqu’ à 8 sa) par supplémentation en folates à raison de 400 µg /jour
Informer sur le suivi de la grossesse  
  Débuter l’élaboration d’un projet de naissance Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité

 

La patiente sera vue en consultation tous les mois ou un examen clinique et les prescriptions biologiques seront faits. L’examen clinique comprend : la prise de la tension artérielle, la mesure de la hauteur utérine, des bruits du cœur et mouvements fœtaux, l’évaluation des signes fonctionnels urinaires, les contractions utérines.

Les 3 échographies obstétricales (12sa, 22sa et 32sa) sont proposées systématiquement ainsi qu’un dépistage d’infections urinaires et de protéinurie à la bandelette urinaire tous les mois. Un prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 sa) est effectué ainsi qu’une consultation avec l’anesthésiste.


Trisomie 21

L’humain possède 46 chromosomes (23 paires). Dans la trisomie 21, le chromosome 21 est en trois exemplaires au lieu de deux, portant le nombre total de chromosomes à 47.

En France, le diagnostic prénatal organisé de la trisomie 21 a débuté en 1977 avec la mise en place d’une convention permettant la prise en charge financière par l’assurance maladie des frais de réalisation du caryotype fœtal chez les femmes âgées de 38 ans et plus.

Il faut attendre 1997 pour que le dépistage prénatal de la trisomie 21 repose sur le dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels, réalisé entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée (deuxième trimestre), avec réalisation d’un caryotype si la patiente est dans un groupe à risque.

C’est à partir de l’année 2009 que l’on utilise les marqueurs du premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée).

 

Différents types de dépistage

  1. Marqueurs sériques du premier trimestre

Cette méthode de dépistage est mis en place depuis 2009 Auparavant on effectuait le dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre.

Le dosage s’effectue entre 11 semaines d’aménorrhée et 6 jours et 13 semaines d’aménorrhée et 6 jours. On retrouve l’association de la protéine plasmatique A associé à la grossesse (PAPP-A) et la sous-unité béta de l’hCG.

Ce taux d’hormone est combiné à l’âge maternel et la mesure de la clarté nucale à l’échographie permettant le calcul d’un risque de trisomie 21. En France, le seuil retenu pour qualifier les sujets à risque est de 1/250. En effet, un risque supérieur à ce seuil conduit à la proposition d’un examen diagnostique permettant d’établir le caryotype fœtal (amniocentèse ou biopsie de villosités choriales).

 

  1. Marqueurs sériques du deuxième trimestre

Les marqueurs de la trisomie 21 au deuxième trimestre ne sont pas les mêmes que ceux du premier trimestre, on effectue le dosage de l’alpha foeto proteine (AFP) et l’hormone gonadotrophine chorionique (hCG). Le dosage s’effectue entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée. Ce taux d’hormone est intégré à l’âge maternel et la mesure de la clarté nucale permettant le calcul d’un risque de trisomie 21.

  1. ADN Fœtal

Depuis 2013 il existe un autre moyen de dépistage appelé DPNI (Dépistage prénatal non invasif).Ce test consiste en la recherche de l’ADN du fœtus dans le sang maternel par une prise de sang et permet le dépistage de la trisomie 13.18 et 21 mais aussi de principaux syndromes microdélétionnels. Il est important que les patientes aient bénéficiées auparavant d’un dosage des marqueurs sériques et d’au moins une échographie morphologique.

  • Il peut être pratiqué dès 12 semaines d’aménorrhée.
  • Ce test est proche d’une détection de 100% si le résultat est normal. Si le résultat est pathologique, un geste plus invasif (amniocentèse) est nécessaire alors.
  • La technique est intéressante dans les populations à risque élevé mais aussi intermédiaire (entre 1/250 et 1/1000).
  • Il n’est pas remboursé par la sécurité sociale et son cout varie de 500 à 1500 euros.
  1. Gestes invasifs

La biopsie de trophoblaste est pratiquée avant 14 SA, elle consiste à prélever sous contrôle échographique des tissus choriaux à partir du placenta en développement.

L’amniocentèse est pratiquée habituellement entre 15 et 18 SA, on prélève du liquide amniotique à l’aide d’une aiguille sous contrôle échographique qui contient les cellules fœtales de la voie digestive, du système urinaire, de la peau.

Il s’agit à l’heure actuelle des seuls examens de certitude pour confirmer ou non une anomalie chromosomique ou génétique.

Le risque principal de ces deux types d’interventions est la perte fœtale. L’amniocentèse présenterait un risque de perte fœtale estimé entre 0,5 et 1 %. Pour la biopsie de trophoblaste, le risque de perte fœtale est estimé entre 1,0 et 1,5 %.

 


Toxoplasmose

La toxoplasmose est une maladie infectieuse due à un parasite. Elle peut se contracter en consommant de la viande contaminée mal cuite, des crudités mal lavées ou de l’eau souillée.

La période d’incubation de la maladie reste mal connue. On estime qu’elle dure entre cinq et dix jours après consommation d’aliments contaminés.

Lors d’une contamination, le parasite reste présent dans le corps (principalement dans le tissu nerveux et les muscles) pendant des années. Toutefois, il n'entraîne pas de symptôme, car le système immunitaire de la personne infectée le maintient sous une forme inactive.

Dans 20 % des cas, divers symptômes apparaissent: fièvre modérée (inférieure à 38 °C), ganglions (essentiellement au niveau du cou), éruption cutanée (petits boutons rosés) sur l’ensemble du corps, fatigue, mal de tête, douleurs dans les articulations.

Le plus souvent, elle n'entraîne pas de symptôme et est sans gravité.

Cependant, elle provoque parfois des complications fœtales chez les femmes enceintes non immunisées et les patients au système immunitaire affaibli.

La toxoplasmose congénitale

La toxoplasmose congénitale est l'infection du fœtus par le parasite toxoplasma gondii transmis par la mère. Cela suppose que la mère a été en contact avec le parasite pendant sa grossesse et qu'elle n'était pas immunisée contre cette maladie.

La principale complication trouvée chez le fœtus est la choriorétinite (inflammation de la choroïde associée à une atteint de la rétine). Elle se déclare quelquefois après la naissance de l’enfant, ou même durant l’adolescence ou à l’âge adulte.

Elle peut entraîner d’autres complications graves selon le stade de la grossesse au moment de la contamination : mort in utéro, accouchement prématuré, séquelles neurologiques.

En France, chaque année, près de 2 700 nouveaux cas de toxoplasmose sont diagnostiqués chez des femmes enceintes. Dans 25 à 30 % des cas, le fœtus est aussi touché ; on parle alors de toxoplasmose congénitale.

Le risque de transmission du parasite augmente durant la grossesse :

  • au premier trimestre, il est d’environ 5 %, et la contamination peut provoquer une fausse-couche ;
  • au deuxième trimestre, le risque passe à environ 40 % ;
  • au troisième trimestre, il monte à environ 70 %.

Plus la transmission du parasite à l’enfant arrive tard durant la grossesse, moins la toxoplasmose congénitale entraîne des lésions graves.

 

Quelques conseils alimentaires et hygiéniques pour les femmes enceintes non immunisées :

– Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’est-à-dire une cuisson d’au moins 65°c dans toute l’épaisseur de la viande ; éviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme pour le gibier), steak tartare ou méchoui.

– Laver soigneusement les légumes et plantes aromatiques, surtout s’ils sont terreux et consommés crus

– Eplucher les légumes et fruits

– Laver soigneusement les ustensiles de cuisine ainsi que le plan de travail

– Se laver les mains après les contacts avec des légumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer à table

– Lors de repas pris en dehors du domicile, éviter la consommation de crudités et préférer les légumes cuits, la viande doit être consommée bien cuite ou bien on privilégie la volaille ou le poisson

– Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chats (bac à litière, la terre) et porter des gants à chaque fois en cas de manipulation de ces objets

– Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants de jardinier, se laver les mains après les activités de jardinage même si elles sont protégées par des gants

 


Listériose

La listériose est une maladie rare mais grave, due à une bactérie appelée listeria monocytogenes transmise à l’homme par l’alimentation. La contamination humaine par Listeria est essentiellement alimentaire. Du fait de son aptitude à se multiplier à basse température, Listeria est souvent présente dans les aliments réfrigérés à durée de conservation longue. Sensible à la chaleur, elle est détruite après une cuisson de 30 minutes à 60°C.

Après une incubation allant de quelques jours à plusieurs semaines (en moyenne 10 à 28 jours), la maladie se traduit habituellement par une fièvre plus ou moins élevée, accompagnée de maux de tête et, parfois, de troubles digestifs (nausées, diarrhées, vomissements, etc.).

Des complications neurologiques (méningite, encéphalite) peuvent aussi survenir. Il arrive parfois que des personnes soient contaminées sans présenter de symptôme.

Chez la femme enceinte, l’infection peut passer inaperçue ou se réduire à des symptômes similaires à ceux de l’état grippal. Cependant, les risques et conséquences peuvent être graves pour le fœtus: avortement, accouchement prématuré, formes septicémiques avec détresse respiratoire du nourrisson dans les jours qui suivent la naissance.

Quelques conseils alimentaires et hygiéniques :

  • Eviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru, les poissons fumés (saumon fumé) et les graines germées (soja)
  • Pour les achats de produits de charcuterie consommés en l’état (pâté, rillettes, produit de gelée, jambon..) préférer les produits pré emballés aux produits vendus à la coupe
  • Préférer les achats contrôlés en magasin aux achats de marché, bord de route.. pendant la grossesse et vérifier les dates de péremption
  • Cuire soigneusement les aliments crus animale (viandes, poissons)
  • Eplucher les légumes crus et les herbes aromatiques
  • Conserver les aliments crus séparément des aliments cuits ou prêts à consommés
  • Apres la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments
  • Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite à l’eau javellisée le réfrigérateur
  • Vérifier régulièrement la température du réfrigérateur
  • Dans le cadre de repas qui ne sont pas repas en collectivité, les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate